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特种设备（场（厂）车）检验申报表
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申报单号 202309220036574528 请妥善保存您的申报单号，以便“申报结果查询”使用
受检单位名称 * 申报单位类型
详细通讯地址 *
设备管理部门 * 法人代表 *
单位联系人 * 邮政编码 *
单位联系电话 *
设备所在地点 *
申请检验设备数量 *
上一年度检验或检测时间 *
本次检验联系方式 本次检验联系人 本次检验手机 备注
申报单位 *
申报说明
申报人 *
申报时间 *
备注
检验类型 首次检验报检定期检验报检
设备具体名称
开工告知书编号/设备注册代码
备注
序号报检时需提供的资料上传附件
1使用单位统一社会信用代码证☆
请选择
2制造许可证明☆
请选择
3型式试验合格证明☆
请选择
4产品质量合格证明☆
请选择
5场(厂)内专用机动车辆自行检查报告
请选择
6观光车辆行驶路线图（观光车辆提供）☆
请选择
7整车防爆合格证（防爆叉车提供）
请选择
8特种设备报检申请表
请选择
9其他
请选择
备注：
1、以上资料为复印件时，需加盖申请单位公章；
2、以上带☆的项目为必须提供资料，其它项目根据实际情况提供；
3、观光车辆行驶路线图应加盖使用单位公章，真实性由使用单位负责。
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